老、中、青三代需求

符合老、中、青三代需求的長照制度

2015/12/31

作者: 

王品

最近幾則關於日本高齡照顧的新聞頗令人反思。《天下雜誌》網路版報導日本「介護離職」現象普遍，上班族也會變成公園流浪漢。日本每年有10多萬正在職場黃金期的子女，離開勞動崗位回家照護親人。一位兒子說：「老闆告訴我，一旦你脫下領帶，再繫回去就沒那麼簡單了」。旅日作家劉黎兒在《民報》專欄刊出，對「日本照護殺人事件遽增」的觀察，二、三年前是照護本身的辛酸而引起家人殺人事件，但最近日本家庭悲劇還加上經濟上的辛酸，因為今日日本充斥貧困百態，像是「下流老人（底邊老人）」、「下流中年」、「最貧困女子」、「貧困兒童」等，尤其女性單身老人的相對貧困率高達52%。

老與貧的世紀難題

老年的經濟安全與照顧問題，原是上個世紀開啟的福利挑戰，而主要高齡國皆以建置「國民年金」與「公共長照」等制度回應，以「水庫」的原理，調節平衡個人一生與社會整體的老貧風險，減低家庭負擔。但沒想到制度也可能失靈。

其實並非福利制度失靈，而是所有「社會互助」性質的制度，都仰賴全國人口結構的均衡。一旦人口失衡，食之者眾，生之者寡，互助制度就可能失血、失靈。最明顯的例子是日本。1995年時，世界上「最老」的國家是北歐的瑞典，老年人口占全國人口17%。但10年後（2005年），日本成為「最老」第一名，國民每5人就有1人高於65歲。又過10年（2015年），日本已是每4個國民就1位高於65歲。20年間，日本的老年人口遽升12%（從14%到26%），瑞典則緩緩升高3%（從17%到20%），兩國差別就在生育率。日本自從1995年開始，總生育率始終低於1.5，社會開始超高速高齡化。同期間，瑞典雖也經歷總生育率低到1.5的危機，但隨即警覺拉升到接近人口替代率的2，避開少子化厄運。超高速高齡化的人口失衡結構下，日本社會如何能互助？

日本自1990年代開始拚命建置長照服務，並於2000年開辦長照保險，給付項目只有「服務」，沒有「現金給付」選項。15年後的成果？根據日本政府統計，2015年9月有513萬老人在使用長照服務，占日本3,375萬老人人口的15%，且普及度達到每個國中學區都有服務。世界上只有日本與北歐的長照服務能達到此社區化程度。而日本長照領域創造了約150萬人的就業機會。即便如此，上述報導顯示，日本每年仍有10多萬子女離職回家照顧親人，且出現「因顧而貧」的家庭貧窮世襲問題，令安倍政府頭痛。

德國長保仰賴「家人」（女人）照顧

另一個世界高齡國德國，也以「長照保險」應對高齡照顧問題，且比日本早了5年（1995年）開辦。不同的是，德國長保除了提供「服務」之外，也提供「現金給付」選項。原來德國開辦長保時，服務量並不普及。但政府急著開辦保險，是因為愈來愈多住在老人院的老人落入貧戶，需靠政府買單，社會救助的財政壓力幾乎要壓垮地方政府，所以趕快開辦長照保險，向全民收錢，支付全民養老開銷。當時政府考量到，如果收了保費而無法給民眾服務，會引起很大民怨。且為了留住家人繼續承擔照顧責任，政府遂規劃了服務之外的「現金給付」，讓保險受益人無論如何可以領到一筆對價。不僅如此，德國長保還規劃了一系列家庭照顧者的配套福利，包括由長保為家庭照顧者支付「國民年金」之保費，且一年還有4週的喘息服務讓家人休息，與免費諮商、照顧訓練等。

結果，雖然「現金給付」的金錢額度僅及「居家服務」的一半，但德國長保從開辦第一年就發現，最多人選擇領現金，迄今20年，情況始終如一。根據2014年5月德國政府的統計，248萬的長保受益者中，高達56%領取「現金給付」，30%住養護機構，只有14%領取「居家服務」。因此德國的居家與社區長照服務均低度發展，照顧負擔家庭化嚴重，照顧壓力主要還是女兒、母親、太太犧牲就業來承擔。且家庭聘雇非法外勞的問題嚴重，長照工作無法吸引德國人從事。簡言之，德國長保的特色是依賴「家人」（主要是女性）與「非法外勞」提供照顧，而非支持家人就業。

「現金給付」不是「有薪照顧假」

台灣有些人把長照保險的「現金給付」，與勞工的「有薪照顧假」混為一談，但兩者其實完全不同，前者是給「無業者」，後者是給「就業者」，故為勞動福利，放在勞保或就業保險裡。

以瑞典為例，「有薪照顧假」一年至多可請100天，並可領到8成薪。對此，瑞典雇主怎麼沒有叫苦連天？原來，照顧假是專用在照顧臨終病人的假，並不是讓勞工「長期照顧」家人之用。這個「短期照顧／臨終陪伴假」， 在2010年有1萬多人使用，一人一年平均請了12天。在一年約10萬人死亡的瑞典，這表示每10位逝世者中就有1位在臨終前得到家人請假陪伴，故政策頗受歡迎。但「短期照顧／臨終陪伴假」是建立在瑞典普及的公共長期照顧服務體系上，且後者才是讓瑞典老人能尊嚴自立生活，子女可以維持就業，不需要辭職回家照顧老年父母的關鍵政策。反之，德國子女（尤其是女兒）面臨父母照顧難題時，只有辭職回家照顧領取長保「現金給付」，或請勞保6個月「留職停薪假」（無薪照顧假）的選擇。

北歐「普及長照服務」讓子女不必離職

北歐的高齡長照服務，含有預防失能與延緩失能惡化的功能，且服務普及，協助老人尊嚴自立生活。以瑞典為例，長照服務包括：居家服務、失智症日間照顧、老人聚會點、社區老人廚房、交通補助、警鈴、輔具購買、居家無障礙設施改善、家庭照顧者支持服務，與24小時住宿式照顧。北歐國家人民使用公共長照服務的比率全世界最高，以2007年為例，65歲老人使用居家服務的比率，丹麥為18.1%，挪威為12.1%，瑞典為9.2%；這三國的住宿式照顧涵蓋率，則分別為5.0%、10.8%、6.4%。

在公共長照服務做得好的北歐國家，是否「家庭」就失去功能、家人跑光光了呢？正好相反。北歐大部份國民都用得到國家提供的居家照顧，讓照顧變得較為輕鬆，讓家人樂得跟著投入，這種「一（政府提供照顧服務）＋一（家人參與照顧）」的政策真正達到促進家人感情、支持家庭的效果。而德國等家庭主義國家的長照制度，卻是因資格嚴、門檻高，老人不容易獲得公共長照服務，結果家人必須承擔全部的照顧責任、孤立無援，反而避之唯恐不及。

「照顧工作」勞動條件全面改變，才能留住人才

其實北歐照顧政策最大的成就，在於創造一個正向循環，能吸引自己的國民（包括年輕人）來從事照顧工作，包括公共托育與公共長照工作。且因為公共幼托與長照服務系統做得好，北歐開創出全球最高的女性勞動參與率，以及經濟高度發達國家中最高的生育率，解除了少子女化危機！ 

以瑞典為例，2007年161萬老人對應長照領域25萬個工作者，其中18萬為照顧服務員（第一線人力）。照顧工作與社會上其他職種的勞動條件相當，且薪資也不差，與圖書館員或服務零售業相當。這份工作可以養家活口，在社會上翻身、出人頭地，所以能吸引年輕人從事。整個長照領域有三分之一是40歲以下的青年，14%為新住民（移民），10%為男性。整個長照服務體系所創造出來的龐大就業機會與在地消費力，構成了北歐可觀的長照經濟，包括輔具創新研發的動力。

少子女化國安問題，北歐有解

總生育率長年卡在1.4的德國與日本，以及僅有1.1的韓國與我國，都困在高齡少子女化的深淵裡。世界上真正解決高齡少子女化問題的成功案例，只有北歐，靠的就是國家提供普及平價優質的公共托育服務。同理，北歐的高齡照顧也靠公共長照服務。

但北歐的公共長照服務自1990年代開始受經濟資源緊縮影響，以及社會多元需求帶來的民主治理挑戰，引進「新公共管理主義」的公共購買概念，並開放營利業者進場提供福利服務，企圖節制支出膨脹。數十年後，北歐驚爆營利業者財務作假、虐待老人等醜聞，讓其他國家學習北歐經驗時，必須連北歐的錯誤經驗一併檢討，特別留意財務永續性，重新定義政府角色與公共性，「效率」與「平等」缺一不可。這就是《北歐經驗、台灣轉化──普及照顧與民主審議》這本書要說的故事。

這本書由長年鑽研北歐制度的台大外文系教授劉毓秀所編，並收錄其已發表之三篇文章。全書分三卷，第一卷介紹北歐桃花源照顧政策的百年變遷，第二卷談轉化北歐經驗，在台灣辦理社區自治幼兒園與課後照顧的經驗，第三卷分析台灣的公、民協力平台，在地民主審議機制運作實況。穿插於福利制度與歷史間，則有來自媒體記者與網路作家的北歐與台灣兩地實況報導，可一窺國家制度與生活感受的關連。

例如《康健雜誌》社長李瑟寫的「劉毓秀的故事──製造機會勞動老人家才是新孝道」，《親子天下》雜誌主編陳珮雯，與《康健雜誌》總編輯黃惠如，寫「同村協力育兒的第一步──五甲社區自治幼兒園」，高師大性別所助理教授楊佳羚的「不同育兒論述的競逐」，台中市社會局局長呂建德寫「攻、守兼備的全球化戰略──北歐小國經濟」，以及《獨立評論@天下》的瑞典觀察家吳媛媛寫「瑞典家庭的Mysig時光」。最後一章「社區大家庭的整體照顧──托育、長照、就業三合一政策」，針對少子女化問題，建議我國社會往後2、30年努力的方向。

長照目標：應以女性就業，帶動家庭收入與生育率

回頭來看德國、日本與北歐跨世紀長照政策的變遷，台灣究竟得到什麼啟示？今年6月，政府將「長照保險法草案」送入立法院審議，且規劃了「現金給付」選項。這樣的「德國版」長保如果上路，台灣恐會出現德國今天的結果，家人（尤其是女性）面臨離職與親情的兩難。又因為德國與日本的長照保險，皆無法創造合理工作條件，導致本國人才不願從事，缺人力導致缺服務，即便開辦保險還是出現「楢山節考」！最嚴重的問題是，德日兩國的長保制度吸取社會大筆資源，卻無法促進世代正義，生育率並無提升，少子女化還在惡化！

如果一國無法看清「少子女化」的問題源頭，在於新世代女性「既想要工作又想要家庭」，政策自然無法對症下藥。台灣女性「高教育、低就業、低生育」的惡性循環，正應該從「高教育、高就業、高生育」的北歐取法，靠公共托育與長照服務才有解。因此，政府的當務之急，應是有效率的發展公共照顧服務系統，讓社區一起來顧老顧小，創造照顧就業機會。且確保照顧工作條件合理，則此系統才能吸引大量人才投入，讓照顧工作者家庭溫飽，能夠生養小孩，又能讓需要服務的家庭得到照顧，老人的子女專心就業，構成正向循環，才能化解人口少子女化的危機，才是正道。這樣的長照，才是符合老、中、青三代需求的長照制度！

（作者為國立台北大學社會工作學系助理教授）

02/10/2016